关于医疗保险费用支出专项稽核情况报告
池州市医保中心   杨翠荣

     医疗保险制度改革经过不断探索、实践与创新，取得了显著成效。城镇职工基本医疗保险已实现“广覆盖”目标，成为所有社会保险中覆盖最广的一种，基本医疗需求得到保障，基本医疗保险保障水平与经济发展水平相适应。但是，随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，如何实现医疗保险可持续发展，让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，既能使患者享受优质的医 疗服务，又能控制医疗费用的快速上涨是医疗保险管理的关键。为了进一步分析医疗费用支出中存在的突出问题，医保经办机构开展了对池州市定点医疗机构医疗费用稽核。从核查情况看，2005年参保人员住院人次较去年同期较去年同期增长18.5 %、人均医疗费用较去年同期增长10%。
    一、 稽核工作开展情况
    结合对定点医疗机构的日常管理、协议管理，这次专项稽核重点是对定点的医疗机构医保住院病人的医疗管理、检查、用药、治疗以及收费情况进行稽核。采取抽样稽核方法，对2005年1-8月份医保住院病人病历、费用清单、费用结算表、医疗费用月报表进行核查。2005年1-8月份全市结算医保住院3979人次，随机抽样住院病历379份，对样本进行重点核查，抽样稽核面9.5%。病历抽样分类及费用支出见附表。
    从核查情况看，2005年住院人次、人均医疗费用较去年同期快速增长，2005年1-8月住院3979 人次，较去年同期增长18.5 %，人均医疗费用3565.5元，较去年同期增长10%。抽样住院病历379份，医疗总费用1351329.71元，人均费用3565.5元，其中药品费786217.09元，占总费用58.18%；检查费用154552.16元，占总费用11.44%；治疗项目215054.05元，占总费用15.91%；血液及蛋白制品42245.86元，占总费用3.13%；项目外费用42349.99元，占总费用3.13%；其他费用110910.56元，占总费用8.21%。
    二、 稽核结果及情况分析
    1、稽核结果
    通过实地核查医保住院病人病历、费用清单、费用结算表、医疗费用月报表，具体审核每项费用的发生及收费标准执行情况，对照我市定点医疗机构管理考核及协议管理的要求，我们认为：全市各级医保定点医疗机构按照医疗保险管理服务的要求，能较好执行出入院标准，实行首诊负责制，各项收费标准执行规范，项目管理规范，药品备库规范。出入院管理、挂返管理、三级验证等医院内部考核管理。通过各项制度措施的建立和落实，参保人员满意度不断提高，医疗保险管理、服务的可信度和效能得以较好体现，有效地控制了医疗费不合理支出，较好地维护了医疗保险基金安全，促进了我市医疗保险事业顺利发展，但是医疗管理还存在不同程度的问题：第一，药品费用占医疗总费用58.18 %比例偏高；第二，检查费用占医疗总费用11.44%比例偏高；第三，医疗机构对出院有明确指征，但入院指征把握不严；第四，受当地的医疗机构技术和医疗设备限制，转诊转院治疗比例偏高，医疗费用支出增长过快；第五，基层医院、民办医院以及社区医疗服务机构资源利用低。
    2、因素分析
   （1）药品费用占医疗总费用的比例偏高，影响因素有两个方面：一是医院药品价格不合理，物价部门对药品虚高定价，为药品销售提供了高额的利润空间，药品供应渠道虽然已实行政府招标采购，但不能从源头上解决药品价格的虚高；二是合理治疗、合理用药标准没有认真把握，有开贵重药品、大处方、人情处方现象，不能严格执行血液蛋白类制品使用指征，出院超规定带药。
   （2）检查费用占医疗总费用的比例偏高，影响因素有：一是客观上科学技术迅猛发展，高新科技不断应用到医学领域，医疗和诊断发生了重大的变革，由此导致的费用增加；二是医疗机构主观上片面追求经济效益，提供过度服务，滥做检查。医疗行业的特殊性，供需双方的信息不对称等，患者往往无法对自己的医疗需求作出合理的判断，易被医生诱导而形成医疗消费。三是实行医疗保险制度后，参保人员就诊，用的大部分是医保基金的钱，于是不可避免地出现由于患者或家属要求而滥用昂贵的设备和药物。
   （3）定点医疗机构从自身经济利益出发，对参保人员的入院标准未严格把握，门诊可治愈病人住院治疗，小病大养，极大浪费医疗资源，流失医保基金。
   （4）转诊转院率偏高，受医疗技术、医疗设备条件限制，本市个别县级医疗机构，转诊率高达30%，本地医保经办机构无法实施对转外医疗机构医疗管理，医疗费用支出普遍较高。
   （5）患者就医往往首选的是条件较好、高服务的大医院，形成大医院人满为患，承担了大量基层医院可以较低成本诊治的常见病、多发病的工作，高成本的医疗服务刺激了医疗保险费用的上涨。
综上分析可见，医保基金支出管理存在的问题，有客观上的因素也有主观上的因素，应根据实际情况综合治理，满足广大参保人员合理医疗需求，消除不必要的浪费。
    三、 对策与措施
    1、加强对药品的管理
    政府必须加强对药品的价格、流通及使用等各个环节的管理。从源头上管理药品价格，物价部门核定药品价格前，要弄清药品的成本，制定出大致能反映药品生产成本并允许有合理利润的作价办法，形成药价有序管理的机制，切实制止和纠正虚高定价，还应考虑到实际医疗消费水平，确定合理的批发价和零售价。药品供应主渠道实行政府招标采购，还要进一步扩大招标药品的范围，包括进口医药产品，降低药品供应成本，减少医生开目录外药品，医务工作者不仅要为病人看病，还要为病人理财，为医保基金把关，充分利用有限资源，给病人提供优质廉价的医疗消费。实行严格的奖惩制度，对开大处方，人情方的责任人进行严肃处理，严格控制贵重药品的使用，尊重患者的用药选择权。
     2、加强对定点医疗机构的协议管理
    从医疗保险机构的角度出发，对医疗保险费用的控制不外乎三个方面：一是对患者的控制；二是对医疗方的控制；三是对医疗保险机构自身的控制。但最关键的是对医疗方的控制，这是因为在医疗行为中，患者通常处于被动地位、医疗方则处于主动地位。医疗措施是否必要，医疗费用是否合理，实际上只有医疗方才知道。对医疗方实施有效的监督与控制是极其重要的，而建立医疗保险机构与医院之间的费用结算方式正是对医疗方实施有效监督与控制的关键途径。选择一种较好的方式，或者几种方式结合起来使用，探索多种形式相结合的费用结算办法。建立信用等级评定制度，明确定点医疗机构管理目标，对定点医疗机构实行分类管理，建立科学的监督考核机制，定期公布定点医疗机构常用药品价格、常见病人均费用、个人自付比例。目的是使医疗保险机构对医疗保险费用的使用监督有更大的发言权，有利于对医疗费用的控制和管理。 
    3、明确合理的奖惩机制
    建立、健全对定点医疗机构的奖惩机制。政府部门要加强对医疗机构的监督力度，在医疗保险服务管理上引入竞争机制，设立专项资金，根据社会各部门监督结果，奖励医疗保险服务工作突出医疗机构。引导和激励医疗服务提供者主动改变医疗行为，提高医疗保险基金使用效率，取得医、保、患三方共赢的结果。上级劳动保障部门和地方人事部门、财政部门要加大对医疗保险工作的投入，健全机构设置，配备专业管理人员，确保医疗保险监管的各项措施到位。
    4、积极引导、探索社区医疗服务 
    在医疗保险体系中，医院无疑充当着十分重要的角色，然而病人的康复痊愈过程，却不能局限于医院范围之内，医疗过程需要由医院延伸到社区。开展社区医疗服务至少有以下几个好处：（1）增加医护服务的延续性，有助于医疗机构拥有并占据稳定的医疗市场；（2）有效降低病人的住院率，这样既可以方便病人，为患者服好务，又可以减少不必要的住院费支出；（3）有利于普及健康知识的教育。因此，发展社区医疗服务对医、保、患三方均有现实意义，它是降低成本，控制医疗保险费用的重要措施之一。作为医疗保险机构应积极引导和探索社区医疗服务，调动各方面控制医疗保险费用的积极性，逐步建立具有综合服务能力、贴近和方便群众的社区医疗服务体系，承担统筹地区诊治多发病、常见病、预防保健、康复等项任务，完善社区医疗与医院之间的双向转诊制度，合理分流患者。